Пациент П., 62 лет. Поступил в федеральный центр НИИ нейрохирургии им. Бурденко в состоянии средней тяжести. Апатичен, вял, нарушена критика к происходящему, дезориентирован во времени, месте и личной ситуации, отсутствует мотивация, значительно снижена память на текущие события.
При МРТ выявлена больших размеров внемозговая опухоль, исходящая из передней трети серпа мозга с двусторонним распространением.
Выполнена операция — удаление менингиомы передней трети фалькса с интраоперационной ультрафиолетовой флюоресцентной микроскопией.
После операции отмечен регресс нарушений памяти, восстановление ориентировки, критики
Пациент К., 69 лет. 7 лет назад оперирован по поводу высокодифференцированной аденокарциномы общего желчного протока. (была выполнена панкреатодуоденальная резекция. В последующем находился под наблюдением. В 2018 году выявлено метастатическое поражение лёгких с очень медленным прогрессированием. В 2023 году выполнена биопсия образований в лёгких — метастазы аденокарциномы. Также при КТ выявлены метастазы в печени. Проведено 3 курса химиотерапии GemCis. Около месяца назад появились головные боли. При МРТ выявлены множественные метастазы в головном мозгу с выраженным эффектом лишнего объёма и латеральной дислокацией.
МРТ Т1 ВИ с контрастным усилением в 3х проекциях и 3х-мерная реконструкция множественных объёмных образований полушарий головного мозга (показаны красным цветом)МРТ Т1 ВИ с контрастным усилением 3х-мерная реконструкция множественных метастазов в полушарях головного мозга
С учётом расположения опухолей и их размера, для планирования операции была проведена консультация офтальмолога для оценки полей зрения.
Периметрия (поля зрения) левого (L) и правого (R) глаза. Выпадение полей зрения (показаны тёмным)
С учетом выпадения полей зрения, для планирования операции было необходимо понимать взаимоотношения проводящих зрительных путей и опухолей, чтобы стремление к радикальности удаления опухолей не привело к окончательному поражению зрительного пути и слепоте. После проведения МР-трактографии, позволившей визуализировать проводящие пути (как двигательные, так и зрительный), стало возможно планировать операцию и пациенту было предложено удаление только 2 опухолей в правом полушарии.
Трехмерная реконструкция проводящих путей на основе данных МР-трактографии и объёмные модели опухолей вторичного генеза (показаны красным)
После обсуждения с пациентом и родственниками всех рисков и перспектив как операции, так и консервативного, по сути паллиативного лечения, было принято решение о хирургическом лечении – удалении образований вторичного генеза в левых височной и затылочной долях.
Операция прошла без осложнений. Было выполнено одномоментное удаление 2 метастазов в головной мозг в левых височной и затылочной долях. Пациент выписан на 4 сутки после операции. В последующем проведена лучевая терапия. Контрольная МРТ после лучевой терапии показала значительное уменьшение оставшихся метастазов в объёме (синий цвет), по сравнению с ситуацией до начала лечения (красный цвет).
Трехмерная рекомнструкция МРТ после до операции (1) и после проведения операции и лучевого лечения (3), а также совмещение изображений до и после лечения (2). Красным показаны объёмные модели множественных метастазов до лечения. Синим показаны объёмные модели метастазов в головной мозг после лечения.
Все операции выполнены мной лично в разное время в различных клиниках: Ильинская больница, НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, МЕДСИ
Гаврилов Антон Григорьевич, нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор
Пациентка Г., 33 лет. Обратилась с жалобами на периодически возникающие приступы онемения в левых конечностях.
Со слов пациентки, около 2 месяцев назад появились приступы паники, длящиеся несколько минут. Периодичность приступов 1 раз в 10-14 дней. За 10 дней до обращения, во время ночного сна, развился приступ утраты сознания, сопровождавшийся судорогам. Длительность приступа несколько минут. Приступ купировался самостоятельно. Обратилась к неврологу по месту жительства, которым было рекомендовано выполнить МРТ головного мозга. При МРТ выявлена внутримозговая опухоль правой островковой доли с распространением в правые височную и лобную долю, предположительно глиального ряда.
Неврологом был рекомендован приём препаратов вальпроевой кислоты, на фоне которого приступов с утратой сознания больше не развивалось, однако периодически, с частотой до нескольких раз в день, возникали приступы онемения в левых конечностях, преимущественно в руке. Консультирована нейрохирургом по месту жительства – хирургическое лечение не показано ввиду сложного расположения опухоли и высокого риска осложнений. Действительно, опухоли подобного расположения являются одними из самых сложных в нейрохирургической практике и одновременно достаточно простыми для удаления, при обязательном условии следования протоколу обследования и предоперационной подготовки, а также строгому следованию принципов удаления опухолей островковой доли. В протокол обследования в обязательном порядке входит осмотр офтальмолога с оценкой полей зрения, а также МР-трактография для определения взаимоотношения опухоли и проводящих путей (в основном – двигательный тракт и зрительный путь, лобно-височный пучок и пр.). После совместной беседы с пациенткой и родственниками, был выработан индивидуальный план обследования.
После проведения дообследования стало возможно построить операционный план для безопасного удаления опухоли с минимальными рисками осложнений. Действительно опухоль больших размеров, объёмом около 140 см3, в непосредственной близости с двигательными проводящими путями и зрительным путём.
При осмотре офтальмолога – незначительное концентрическое сужение поля зрения левого глаза. После выполнения необходимого дообследования и совместной беседы с пациенткой и родственниками, во время которой объяснены все риски и возможные осложнения, был принят план лечения – удаление опухоли с последующим комбинированным лечением в зависимости от гистологического диагноза.
Операция запланирована с обязательным электрофизиологическим мониторингом соматосенсорных и зрительных вызванных потенциалов, что позволило значимо снизить риски повреждения проводящих путей и, соответственно, осложнений.
Была выполнена операция по удалению опухоли глиального ряда правой островковой доли, распространяющейся на правые лобную и височные доли. Длительность операции 5 часов. Во время операции проводился электрофизиологический мониторинг с регистрацией ССВП от скелетной мускулатуры левых конечностей, глотки, языка и мимической мускулатуры, а также мониторинг зрительного путти. Во время всей операции не отмечено колебания потенциалов.
После операции у пациентки развилось снижение силы мышц в левых ноге и более выраженное в руке (это достаточно типичное течение раннего послеоперационного периода – около 30% пациентов отмечают неврологический дефицит сразу после операции. Однако, в течение от нескольких дней до 6 мес происходит восстановление у более 90% пациентов). В течение 6 дней сила мышц постепенно восстановилась, пациентка смогла ходить с поддержкой. Через 2 недели после операции сила мышц восстановилась практически полностью. При МРТ, выполненной в 1 сутки после операции – достаточно радикальное удаление опухоли. Однако, оценку радикальности при наличии сомнений, лучше выполнять через примерно 1-2 месяца после операции.
При контрольном осмотре офтальмолога — нет отрицательной динамики со стороны зрения и полей зрения, отека зрительных нервов нет также. Гистологический диагноз Аастроцитома G3 (IDH1+, MGMT+, ATRX-, p53+) с тенденцией к G4. Планируется проведение комбинированного лечения.
Гаврилов Антон Григорьевич, нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор
Пациентка С., 66 лет. Жалобы на головные боли, изменение полей зрения. При обследовании выявлена внутримозговая опухоль в правой теменной-затылочной области, накапливающая контрастное вещество по периферии.
Выполнена операция — удаление злокачественной глиомы в правой темнее-затылочной области. В послеоперационном периоде отмечен регресс головных болей.
Гаврилов Антон Григорьевич, нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор
